近日
绵阳市医疗保障局
曝光一批违法违规典型案例
涉及游仙、仙海、江油…
江油市
一、江油市太平镇知仁医药华仁堂加盟店违规典型案例
江油市医保部门在2021年医保基金监管专项治理检查中发现江油市太平镇知仁医药华仁堂加盟店存在药品未分区摆放、监控无法调取、店内有妆字号产品摆售、购销存账实不符等违规行为。医保部门依据《绵阳市基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定，追回违规本金并处违约金，共计1.78万元；暂停医保定点服务资格3个月。
二、江油市彰明镇卫生院违规典型案例
2021年，江油市医保部门根据举报线索对江油市彰明镇卫生院进行重点检查，检查发现江油市彰明镇卫生院存在入院指征把握不严、扩大化和重复检查、串换诊疗项目、收费与实际操作不符、虚记收费、打包收费、药品耗材购销存账实不符等违规行为。医保部门依据《绵阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》约定，约谈医院主要负责人；追回违规本金并处违约金，共计25.22万元；暂停该院中医理疗科医保定点服务资格3个月。
三、江油宝石花医院违规典型案例
2021年，四川省医保部门在开展医保基金监管省级抽查复查工作中发现江油宝石花医院存在不合理用药、不合理收费、不合理治疗、过度检查、购销存账实不符等违规行为。医保部门依据《绵阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》约定，追回违规本金并处违约金，共计14.00万元。
四、江油市八一卫生院违规典型案例
2021年，四川省医保部门在开展医保基金监管省级抽查复查工作中发现江油市八一卫生院存在中医理疗无病人签字确认、无指征扩大化检查、购销存账实不符等违规行为。医保部门依据《绵阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》约定，追回违规本金并处违约金，共计2449.36元。
五、江油市第二人民医院违规典型案例
2021年，四川省医保部门在开展医保基金监管省级抽查复查工作中发现江油市第二人民医院存在超标准收费、多记费用、药品耗材购销存管理不规范等违规行为。医保部门依据《绵阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》约定，追回违规本金并处违约金，共计98.84万元。
六、江油市妇幼保健计划生育服务中心违规典型案例
2021年，四川省医保部门在开展医保基金监管省级抽查复查工作中发现江油市妇幼保健计划生育服务中心存在医嘱与收费不吻合、重复收费、分解收费等违规行为。医保部门依据《绵阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》约定，追回违规本金并处违约金，共计4745.94元。
七、江油市中坝镇太极大药房保康加盟药店违规典型案例
2022年，江油市医保部门在日常检查中发现江油市中坝镇太极大药房保康加盟药店存在营业时间内执业药师未在岗、违规销售处方药、经营区域摆放食品、未妥善保存外配处方、无法调取视频监控资料等违规行为。医保部门依据《绵阳市医疗保障定点零售药店服务协议》约定，暂停医保定点服务资格6个月。
八、江油市武都镇中心卫生院违规典型案例
2022年，四川省医保部门在开展医保基金监管省级抽查复查工作中发现江油市武都镇中心卫生院存在购销存账实不符、过度检查等违规行为。医保部门依据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》约定，追回违规本金并处违约金，共计7604.4元。
九、江油市铁路医院违规典型案例
2022年，四川省医保部门在开展医保基金监管省级抽查复查工作中发现江油市铁路医院存在过度检查、不合理用药、购销存账实不符等违规行为。医保部门依据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》约定，追回违规本金并处违约金，共计3792.38元。
十、参保人金XX骗取医保基金典型案例
江油市医保部门在日常病历抽审中发现参保人员金XX涉嫌骗取医保基金线索。医保部门调查后核实：2020年12月，金XX因交通事故受外伤，其本人就医期间隐瞒真实受伤经过骗取医保基金支出。金XX违反《中华人民共和国社会保险法》、《绵阳市城镇职工（城乡居民）基本医疗保险办法》中“应当由第三方负担的医疗费用不纳入基金支付范围”之规定，涉及金额2141.92元。金XX主动退还违规报销费用，医保部门依据法律规定对其批评教育。
游仙区、仙海区
一、参保人员揭XX骗保案
游仙区医保部门根据举报线索调查后核实：2021年8月，参保人员揭XX在装修工地工作时从车上摔下受伤，其住院治疗期间隐瞒真实受伤经过骗取医保基金支出。揭XX违反《中华人民共和国社会保险法》、《绵阳市城镇职工（城乡居民）基本医疗保险办法》中“应当由第三方负担的、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用不纳入基金支付范围”之规定，涉及金额1.23万元。医保部门依照法律规定，追回骗取的医保基金并将该案移送公安机关侦办。
二、参保人员伏XX骗保案
游仙区医保部门根据举报线索核实：2019年8月，参保人员伏XX务工期间因交通事故受伤，而其就医过程中隐瞒真实受伤经过骗取医保基金支出。伏XX违反《中华人民共和国社会保险法》、《绵阳市城镇职工（城乡居民）基本医疗保险办法》中“应当由第三方负担的、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用不纳入基金支付范围”之规定，涉及金额2.25万元。医保部门依照法律规定，追回骗取的医保基金并将该案移送公安机关侦办。
三、绵阳槐仁医药连锁一店违规典型案例
2021年3月，游仙区医保部门在医保基金专项检查中发现绵阳槐仁医药连锁一店存在进销存账实不相符、上传的刷卡购药药品明细与参保人实际购药药品明细不一致等违规行为。游仙区医保部门依据《绵阳市基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定，追回违规本金并处违约金，共计2739元；暂停医保定点服务资格5个月。
四、绵阳市游仙区太极金康加盟药店违规典型案例
2021年3月，游仙区医保部门在医保基金专项检查中发现绵阳市游仙区太极金康加盟药店未按规定建立药品、医用材料进销存台账的违规行为。游仙区医保部门依据《绵阳市基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定，暂停医保定点服务资格5个月。
五、绵阳市游仙区康先大康加盟药店违规典型案例
2021年3月，游仙区医保部门在医保基金专项检查中发现绵阳市游仙区康先大康加盟药店存在进销存账实不相符的违规行为。游仙区医保部门依据《绵阳市基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定，追回违规本金并处违约金，共计468元；暂停医保定点服务资格5个月。
六、绵阳东大肛肠医院违规典型案例
2021年10月，游仙区医保部门在对绵阳东大肛肠医院基金使用情况检查中发现，该单位存在住院期间同时产生大额门诊费用、入出院登记簿与系统实际登记出院记录不符、检验收费与实际使用操作方法不符、虚记费用、进销存账实不符等违规行为。游仙区医保部门依据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》约定，追回违规本金7.04万元，解除医保协议，相关情况移交有关部门做进一步处理。
七、绵阳开元医院违规典型案例
2021年9月，游仙区医保部门在医保基金专项检查中发现开元医院存在不合理检查、不合理收费、收费与实际情况不符等违规行为。游仙区医保部门依据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》约定，责令其整改，追回违规本金并处违约金，共计22.51万元。
八、绵阳游仙康耀医院违规典型案例
2021年7月，游仙区医保部门在医保基金专项检查中发现游仙康耀医院存在过度检查，打包（捆）检查；不合理收费，收费与检查结果、病历记录不吻合；医嘱、费用清单与实际使用情况不一致等违规行为。游仙区医保部门依据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》约定，责令其整改，追回违规本金并处违约金，共计5.25万元。
九、绵阳益康老年护理院违规典型案例
2021年，绵阳市仙海水利风景区医保部门对绵阳益康老年护理院进行专项检查时发现该院存在会诊记录格式化，书写内容基本一致；报告单、治疗单未及时归档；中医、民族及物理辅助治疗项目不能体现治疗个体差异等违规行为。医保部门依照《绵阳市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》约定，约谈医院主要负责人，追回违规本金并处违约金，共计0.87万元。